Sigurimi shëndetësor - çfarë është? Fondi i Sigurimeve Shëndetësore

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. E modifikuara e fundit: 2023-12-17 10:40

Ofrimi i kujdesit mjekësor cilësor është pjesë e rëndësishme dhe integrale e sistemit të mbrojtjes sociale të qytetarëve. Kudo që të jetë një qytetar, pavarësisht nga gjendja e tij financiare, ai mund të marrë kujdes të mirë mjekësor në rast të një situate të paparashikueshme.

Zhvillimi i industrisë së sigurimeve shëndetësore

Tregu i sigurimeve është pjesë përbërëse e sistemit ekonomik dhe zhvillimi i marrëdhënieve të tregut kërkon formimin e tregut të brendshëm të sigurimeve në përputhje me kërkesat dhe standardet ndërkombëtare. Mbrojtja sociale e qytetarëve nuk mund të jetë e pjesshme apo selektive, prandaj dispozita e përhershme e saj kërkon që autoritetet të përmbushin të gjithë komponentët e saj.

Sigurimi shëndetësor vullnetar nuk bën përjashtim. Sepse sot për çdo qytetar është e vetmja mënyrë për të marrë kujdesin adekuat mjekësor në nivel të mjaftueshëm. Zhvillimi i industrisë së sigurimeve shëndetësore aktualisht është i kufizuar nga një sërë arsyeshku kryesoret janë rënia e fondeve shtetërore për kujdesin shëndetësor, baza materiale e vjetruar, mungesa e barnave, treguesit e zhvillimit demografik të vendit dhe nivelit të sëmundshmërisë së qytetarëve, e shumë të tjera. Sot ka shumë polemika dhe probleme në fushën e sigurimeve shëndetësore që kërkojnë studime të mëtejshme.

Justifikimi sigurimi

Niveli i mbështetjes financiare për kujdesin shëndetësor në Rusi nuk është plotësisht i mjaftueshëm, gjë që ndikon në jetën e qytetarëve dhe cilësinë e trajtimit. Pagat e ulëta të mjekëve dhe garancitë e shpallura kushtetuese të ndihmës shëndetësore falas, fatkeqësisht nuk e nxisin ofrimin e shërbimeve të nevojshme mjekësore. Prandaj, sot industria e mjekësisë bazohet në vetë-mjaftueshmërinë, e cila manifestohet në kontribute bamirësie dhe pagesa të paparashikuara me ligj. Kështu, pjesa e shpenzimeve publike në strukturën e shpenzimeve totale për mjekësinë në Rusi është vetëm rreth 56%, ndërsa në vendet anëtare të BE-së është rreth 76%. Një pjesë e konsiderueshme e financimit në Rusi (rreth 40%) vjen nga shpenzimet nga xhepi i popullatës, dhe pjesa tjetër (rreth 4%) vjen nga sigurimi mjekësor vullnetar dhe ndihma bamirëse.

Sigurimi shëndetësor është një degë e sigurimit personal. Ajo kryhet në 2 forma kryesore: vullnetare dhe të detyrueshme. Sipas rregullave, sigurimi vullnetar ka këto lloje: sigurim mjekësor (sigurim shëndetësor i vazhdueshëm), sigurim i shpenzimeve mjekësore dhe sigurime.shëndetin. Ligji i sigurimit shëndetësor është i rregulluar rreptësisht.

Duke qenë se rritja e financimit publik të industrisë së shëndetësisë është problematike për shkak të situatës së vështirë ekonomike në shtet, është e nevojshme të gjenden mënyra të tjera për të tërhequr para në këtë industri. Në mungesë të një forme të detyrueshme, sigurimi shëndetësor vullnetar mund të zgjidhë një numër të konsiderueshëm problemesh.

Analiza e tregut të sigurimeve

Sigurimi shëndetësor është një orientim social, ndaj kërkesa për këtë lloj sigurimi tek popullata po rritet çdo vit. Niveli i pagesave sipas marrëveshjeve të VHI është rritur, një nga faktorët e të cilit është rritja vjetore e numrit të ngjarjeve të siguruara të shlyera.

Analiza e tregut të sigurimeve jep arsye për të pohuar se VHI është joprofitabile për shumicën e liderëve të sigurimeve. Specifikimi i sigurimit si lloj aktiviteti biznesi lidhet me faktin se sa më shumë të ardhura nga një lloj sigurimi të ketë një shoqëri sigurimi, aq më e madhe është mundësia e një rritjeje korresponduese të pagesave të sigurimit, pasi detyrimet e sigurimit rriten proporcionalisht me të ardhurat.

Në vitin 2013, ka pasur një rritje të pagesave neto të sigurimeve për sigurimet shëndetësore të vazhdueshme me 34,2% krahasuar me vitin 2011. Primet neto të sigurimit shëndetësor për sëmundjet gjithashtu priren të rriten, pothuajse duke u dyfishuar. Por në përgjithësi ka një tepricë të primeve të sigurimit ndaj pagesave, që është një moment pozitiv në aktivitetet e kompanive të sigurimit.kompani.

Ndër arsyet e mungesës së përfitimit të industrisë është rritja e numrit të klientëve që kërkojnë kujdes mjekësor për shkak të përkeqësimit të cilësisë së shëndetit, plakjes së popullsisë, saktësisë së klientëve, papërsosmërisë së nënshkrimit. shërbimet, përdorimi i tarifave ekonomikisht të paarsyeshme, organizimi i dobët i punës për shlyerjen e humbjeve, orientimi i ulët klient i institucioneve publike mjekësore-parandaluese, kostot e fryra të të bërit biznes, përfshirë komisionet e ndërmjetësve të sigurimeve - shitësve të shërbimeve të VHI.

Sigurim vullnetar

Deri më sot, në Rusi është formuar një strukturë e caktuar në fushën e sigurimit vullnetar mjekësor. Struktura e tregut vendas të VHI përfshin autoritetet shtetërore mbikëqyrëse të sigurimeve, shoqatat joshtetërore të sigurimeve, kompanitë e sigurimeve, ndërmjetësit e sigurimeve, institucionet mjekësore, shërbimet e asistencës dhe konsumatorët.

Sipas rezultateve të hulumtimit, një rezistencë e konsiderueshme ndaj zhvillimit të sigurimeve shëndetësore vullnetare është mungesa e stimujve tatimorë, sepse kompanitë, të cilat përbëjnë 41% të pagesave të sigurimeve, i paguajnë ato pas tatimit nga fitimi i tyre neto. Kjo situatë, e shoqëruar me mungesën e përfitimeve tatimore, ngadalëson ndjeshëm procesin e lënies së hijes së sektorit të shërbimeve mjekësore.

Kur ia atribuohen kostot e sigurimit mjekësor vullnetar shpenzimeve administrative dhe të përgjithshme të prodhimit, shpenzimeve me qëllime të dyfishta,kostot që lidhen me ofrimin e shërbimeve, si dhe pas zgjidhjes së problemeve që lidhen me përcaktimin e shumës numerike të kostove të tilla për periudhën tatimore raportuese, është e mundur të rritet cilësia e shërbimeve mjekësore, gjë që do t'i japë një shtysë të mirë de -hije në fushën e shërbimeve mjekësore dhe rritje të të ardhurave në buxhetet vendore dhe shtetërore.

Sigurimet si element i mbrojtjes sociale të qytetarëve

Praktika e kryerjes së sigurimit shëndetësor na lejon të konkludojmë se nuk ka stimuj ekonomikë për subjektet: për siguruesit - përmirësimi i shëndetit të tyre; për një institucion mjekësor - ofrimi i shërbimeve të nevojshme mjekësore. Prandaj, është e nevojshme të zbatohet një mekanizëm për stimulimin e subjekteve duke futur një program sigurimi shëndetësor. Ai do të inkurajojë të siguruarit të përmirësojnë dhe rrisin karakteristikat cilësore të shëndetit të tyre, të parandalojnë përkeqësimin e tij dhe të mos krijojnë rrezikun e nevojshëm për gjendjen e tyre fizike.

Sigurimi shëndetësor është një element i sistemit të mbrojtjes sociale të qytetarëve, i cili siguron kompensim për shpenzimet e pacientëve për kujdesin mjekësor. Nga ana tjetër, sigurimi shëndetësor vullnetar është një shtesë ndaj atij të detyrueshëm dhe garanton pagesën për shërbimet mjekësore. Çështjet e diskutueshme kanë të bëjnë me problemet e rritjes së barrës në fondin e pagave, menaxhimin e fondeve të sigurimeve shëndetësore, dyfishimin e funksioneve të sigurimit etj.

Sigurimi në CIS

Ai u mor me problemet e sigurimeve shëndetësore si element i mbrojtjes socialenjë gamë të gjerë shkencëtarësh të huaj dhe rusë - ekonomistë dhe praktikantë. Zhvillimet e rëndësishme në këtë drejtim kontribuan në zhvillimin e bazave teorike të mbrojtjes sociale të qytetarëve, në veçanti zhvillimin e aparatit konceptual dhe futjen e masave praktike.

Megjithatë, çështja e ofrimit të kujdesit mjekësor për qytetarët e shtetit tonë që shkuan në vendet e CIS, dhe qytetarët e ndonjë prej vendeve të CIS që erdhën në Rusi për një periudhë të caktuar kohore, mbeti e pazgjidhur. Kushtet e vështira ekonomike, të cilat janë tipike për një ekonomi transformuese, inkurajojnë popullsinë të udhëtojë mjaft shpesh jashtë vendit, veçanërisht në vendet e CIS. Lidhjet e ngushta ekonomike, miqësie dhe familjare janë gjithashtu një faktor në udhëtime.

Në të njëjtën kohë, faktorët e rrezikut për shëndetin e njeriut ekzistojnë gjithmonë, pavarësisht nëse udhëtimi kryhet me një paketë turistike (kur sigurimi është i detyrueshëm) apo vetë. Nevoja për kujdes mjekësor për qytetarët që nuk kanë një dokument të tillë si policën e sigurimit shëndetësor çon në një problem thjesht financiar. Dmth si do të paguhet kujdesi mjekësor për shtetasit e huaj? Në Rusi, për shembull, ekziston sigurimi i detyrueshëm shëndetësor, sipas të cilit kujdesi mjekësor ofrohet falas vetëm për qytetarët rusë. Kjo situatë ekziston edhe në Bjellorusi. Kështu, lind një problem në mbrojtjen e sigurt të qytetarëve rusë në vendet e CIS, i cili ende nuk e ka gjetur zgjidhjen e tij as në teori dhe as në praktikë.

Sigurim për njerëzit që nisenvendet fqinje

Sigurimi shëndetësor vullnetar në Federatën Ruse vazhdon të zhvillohet, gjë që tregon se qytetarët janë të vetëdijshëm për nevojën për të mbrojtur shëndetin e tyre. Çdo vit, një numër i konsiderueshëm qytetarësh udhëtojnë jashtë vendit për një periudhë korresponduese. Numri i turistëve që udhëtojnë jashtë vendit po rritet çdo vit.

Gjatë udhëtimeve, ekziston mundësia që qytetarët rusë të gjenden në një situatë të vështirë (sëmundje, lëndim, etj.). Për zgjidhjen e këtyre problemeve nevojiten njohuri të caktuara, për shembull, ku të merrni një polic sigurimi shëndetësor, sa do të jenë kostot materiale. Sidoqoftë, si rregull, njerëzit që shkojnë jashtë vendit për të vizituar të afërmit ose miqtë nuk presin që do të sëmuren dhe do t'u sigurohen fondet e nevojshme për trajtim (këtu ka një inerci të caktuar të të menduarit kur kujdesi mjekësor në BRSS ishte falas).

Ndonjëherë kujdesi mjekësor mund të jetë urgjent (për pickimin e rriqrave, sëmundjet virale, lëndimet, etj.). Një analizë e situatës jep arsye për të pohuar se ofrimi i kujdesit mjekësor për qytetarët rusë në shtetet e tjera kryhet me një tarifë të përshtatshme. Nga ana tjetër, të huajt në Rusi patën mundësinë të merrnin kujdes mjekësor pa pagesë. Për të siguruar mbrojtjen sociale të qytetarëve në rast të humbjes së shëndetit jashtë vendit, propozohet zbatimi i një projekti pilot (me mbështetjen e duhur legjislative): futja në bazë kontraktuale e detyrueshme.sigurimi mjekësor nëpërmjet Byrosë së Sigurimeve Mjekësore midis vendeve të CIS dhe Rusisë.

Kartë udhëtimi jashtë vendit

Nëse kaloni kufirin me automjetin tuaj, dogana mund të kontrollojë politikën tuaj të sigurimit shëndetësor. Nëse jeni duke udhëtuar me avion, tren ose autobus, atëherë primi i sigurimit duhet të përfshihet në çmimin e biletës. Karta mjekësore e detyrueshme e propozuar për të udhëtuar jashtë vendit do të bëjë të mundur mbulimin e të gjitha shpenzimeve të trajtimit (të shtruar, ambulator), blerjen e barnave, marrjen e shërbimeve mjekësore, transportin me ambulancë dhe në rast vdekjeje, riatdhesimin e trupit të të ndjerit tek ai. atdheu.

Karta mjekësore e detyrueshme për të udhëtuar jashtë vendit do të jetë e vlefshme për çdo vend pjesëmarrës në këtë projekt. Kjo polic e sigurimit shëndetësor mund të lëshohet për një periudhë prej 90 ditësh. Karta për të udhëtuar jashtë vendit duhet të ketë një formular uniform të miratuar qartë, i cili do të bihet dakord me të gjithë pjesëmarrësit e projektit. Një kontratë sigurimi shëndetësor nuk mund të jetë një garanci 100% e mbulimit të kostove të trajtimit mjekësor të një udhëtari jashtë vendit. Ngjarjet e sigurimit nuk përfshijnë:

• trajtim për sëmundjet mendore;
• trajtimi i sëmundjeve, lëndimeve që vijnë nga veprime të paligjshme;
• lëndime të marra nën ndikimin e drogës ose alkoolit;
• kirurgji plastike, përveç rasteve kur është e nevojshme për shkak të traumës;
• shërbime dentare, përveç rastevedhimbje dhëmbi akute njerëzore;
• trajtimi i SIDA-s dhe sëmundjeve të lidhura me STD;
• trajtimi i të afërmve dhe miqve të ngushtë të të siguruarit me të cilin ai po viziton;
• lëndime në tentativë vetëvrasjeje;
• kryerja e një aborti, përveç rasteve kur kërcënon jetën e gruas;
• kryerja e diagnostifikimit me kërkesë të të siguruarit;
• trajtim në sanatoriume dhe më shumë.

Byro e Sigurimeve Mjekësore

Byroja e Sigurimeve Mjekësore (MSB) është e vetmja shoqatë e organizatave të sigurimit në vend. Kjo organizatë mund të përbëhet nga një numër i caktuar anëtarësh të asociuar dhe të plotë, të cilët ofrojnë sigurim shëndetësor për udhëtarët jashtë vendit. Dmth anëtarësimi është kushti kryesor për mundësinë e kryerjes së këtij lloj sigurimi. Anëtarët e kësaj byro kanë të drejtë të zbresin primet në fondin e sigurimeve shëndetësore sipas kontratave të sigurimit shëndetësor “Kartë mjekësore e detyrueshme për udhëtim jashtë vendit”. Byroja, nga ana tjetër, do të sigurojë zgjidhjen në kohë dhe me cilësi të lartë të ngjarjeve të siguruara sipas këtyre kontratave. Të gjithë anëtarët e SME-ve do të jenë në gjendje të bëjnë pagesa me kohë në fondin e sigurimeve shëndetësore nëse është e nevojshme për të trajtuar një pacient jashtë vendit, për të ofruar shërbime mjekësore dhe për të riatdhesuar një person në atdheun e tyre në rast vdekjeje. Byroja e Sigurimeve Shëndetësore do të funksionojë si një organizatë jofitimprurëse.

Drafti i propozuar "Karta e Shëndetit të Detyrueshëm të Udhëtarit" parashikon:

1) krijimi i Byrosë Kombëtare të Sigurimeve Shëndetësore, përi cili përfshin të gjithë siguruesit që ofrojnë sigurim të detyrueshëm shëndetësor për udhëtarët jashtë vendit;

2) sigurim i detyrueshëm shëndetësor për personat që kalojnë kufirin e shtetit të tyre për të vizituar vendet e CIS për një periudhë të caktuar (deri në 90 ditë);

3) ekzistenca e një kuadri të përshtatshëm legjislativ për sigurimin mjekësor të qytetarëve, i cili rregullon veprimtarinë e siguruesve në këtë fushë.

Fondet Ruse të Sigurimeve Shëndetësore

Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm Mjekësor u krijua për të financuar kostot e qytetarëve rusë për shërbimet e kujdesit shëndetësor. Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor është pjesë përbërëse e sigurimeve shoqërore shtetërore.

Qëllimet kryesore të fondit:

• monitorimi i përdorimit racional të fondeve;
• pagesë për programet e synuara.

Të ardhurat e fondit janë kontributet e mëposhtme:

• sigurim shëndetësor nga buxheti i shtetit;
• kontributet e ndërmarrjes;
• përdorimi i fondeve përkohësisht të lira të fondit.

Detyrat kryesore të fondit federal CHI përfshijnë:

• financim i mjekësisë;
• akumulim i burimeve financiare;
• në sektorin e shëndetësisë - zbatimi i programeve federale.

Sistemi territorial i sigurimit të detyrueshëm mjekësor siguron financim të drejtpërdrejtë të institucioneve mjekësore. Norma e kontributit të sigurimit është 3.6% e pagës së llogaritur. Kontributet e sigurimit në fondin e detyrueshëm të sigurimit shëndetësor përfshihen në koston kryesore. Pagesa në mjekësifondet sociale dhe pensionale quhen një taksë e unifikuar sociale.

Faktorët kyç

Në bazë të sa më sipër, mund të përcaktohen faktorët kryesorë që në kushtet aktuale të funksionimit të tregut të sigurimeve ndikojnë në sigurimin shëndetësor:

• Paqëndrueshmëria ekonomike në shtet, që detyron popullsinë të shpenzojë financiarisht vetëm për nevojat e thjeshta.
• Legjislacion i papërsosur (për shembull, kjo manifestohet në mungesë të stimujve tatimorë).
• Rritja e shitjeve dhe kostos së barnave.
• Rritja e përgjegjësisë sociale të biznesit të sigurimeve (rritja e pjesës së sigurimit kolektiv të punonjësve në kuadër të programeve VMI, gjë që e bën të pamundur që punëdhënësit të shmangin rimbursimin e shpenzimeve mjekësore).
• Monopolizimi më i madh i tregut të shërbimeve mjekësore detyron institucionet mjekësore të rrisin koston dhe sasinë e shërbimeve të ofruara.
• Kultura e ulët e sigurimeve të qytetarëve.

Si përmbledhur, mund të vërehet se perspektivat për zhvillimin e sigurimeve mjekësore, përfshirë llojet vullnetare, janë ngushëlluese. Pjesa e VHI në tregun e shërbimeve të sigurimit tenton të rritet, siguruesit që ofrojnë shërbime VHI po bëhen më konkurrues, interesi i popullatës për këtë lloj sigurimi po rritet dhe të ngjashme.