Sigurimi shëndetësor: thelbi, qëllimi dhe llojet e sigurimit shëndetësor në Federatën Ruse

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. E modifikuara e fundit: 2023-12-17 10:40

Situata demografike, ndryshimi i prioriteteve të qeverisë në fushën e shpenzimeve buxhetore kanë sjellë rritjen e rolit të burimeve private të financimit të shëndetësisë. Në të gjitha vendet ku sigurimi mjekësor po zhvillohet intensivisht, shfaqen produkte individuale për të mbrojtur jetën dhe shëndetin e klientëve. Rusia nuk bën përjashtim. Konsideroni llojet kryesore të sigurimit shëndetësor në Federatën Ruse.

Thelbi

Është e nevojshme të bëhet dallimi midis termave "ilaç sigurimi" dhe "sigurim shëndetësor". Në rastin e parë bëhet fjalë për mënyrën e financimit të sektorit të shëndetësisë dhe në të dytin për llojin e aktivitetit. Le të shqyrtojmë më në detaje natyrën dhe llojet e sigurimit shëndetësor.

Ky term i referohet një forme të mbrojtjes sociale të popullsisë në fushën e kujdesit shëndetësor. Qëllimi i tij është, në rast të një ngjarje të siguruar, t'u sigurojë qytetarëvemundësia për të marrë kujdes mjekësor në kurriz të parave të grumbulluara dhe për të financuar procedurat parandaluese. Llojet e sigurimit shëndetësor janë mbrojtja e detyrueshme dhe vullnetare e popullatës.

Thelbi i këtij procesi është transferimi i rreziqeve që lidhen me humbjen e shëndetit (të përkohshëm ose të përhershëm) dhe kompensimi i kostove që lidhen me restaurimin e tij. Marrëveshja me siguruesin zyrtarizohet me kontratë. Objekti është rreziku i marrjes së shpenzimeve të bëra në lidhje me aplikimin e personit të siguruar në një institucion mjekësor për kujdes mjekësor. Masa e kontributit llogaritet në bazë të probabilitetit të një ngjarje të siguruar, gjendjes shëndetësore të klientit, moshës së tij dhe faktorëve të tjerë. Subjektet janë: qytetarë, të siguruar, organizata mjekësore.

Parimet e funksionimit të mjekësisë së sigurimit janë të fiksuara në nivel legjislativ:

• pjesëmarrja e rusëve në programet e sigurimit të detyrueshëm mjekësor (CHI);
• vëllimi dhe kushtet e ofrimit të ndihmës për popullatën në kuadër të sigurimit të detyrueshëm mjekësor;
• numri i shërbimeve të ofruara falas;
• pjesëmarrja e qytetarëve të Republikës së Moldavisë në sigurimin vullnetar (VHI), i cili mbulon shërbimet që tejkalojnë programin CHI;
• kombinim i VHI dhe CHI.

Ana ligjore e çështjes

Të drejtat e qytetarëve në fushën e kujdesit shëndetësor janë të parashikuara në Art. 41 i Kushtetutës së Federatës Ruse dhe ligjit "Për sigurimin mjekësor në Federatën Ruse". Në këto rregullore thuhet se të gjithë qytetarët kanë të drejtë për kujdes mjekësor. Në institucionet shtetërore dhe komunale ofrohet pa pagesë, pra në kurriz të buxhetit,primet e sigurimit dhe të ardhurat e tjera. Banorët dhe jorezidentët që banojnë në territorin e Federatës Ruse i nënshtrohen CHI. Kjo do të thotë, kujdesi shëndetësor duhet të plotësojë nevojën e njerëzve për të ruajtur nivelin e shëndetit, pavarësisht nga aftësitë e tyre materiale.

Sigurimi shëndetësor: llojet, dallimet

Në territorin e Federatës Ruse, ju mund të lëshoni një politikë të sigurimit mjekësor të detyrueshëm, vullnetar dhe ndërkombëtar. Të tre llojet ndryshojnë në kosto, cilësi dhe sasi të shërbimeve të ofruara. Politika CHI është e detyrueshme për të gjithë personat që banojnë në territorin e Federatës Ruse. Pa të, vetëm kujdesi mjekësor urgjent ofrohet falas. Nëse siguruesi dëshiron të marrë vëllimin e shërbimeve në një sasi më të madhe ose cilësi më të mirë, atëherë ai fiton një polic VHI. Turistët që udhëtojnë jashtë territorit të Federatës Ruse duhet të marrin sigurim ndërkombëtar.

CMI

Rreziku i aftësisë së kufizuar i referohet rreziqeve që janë jashtë kontrollit të individit, por që rezultojnë në kosto të konsiderueshme. Ato kanë të bëjnë jo vetëm me qytetarët individualë, por edhe me shoqërinë në tërësi. Është i interesuar të ruajë shëndetin e të gjithë anëtarëve.

Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor është një lloj sigurimi shoqëror. Ai garanton mbrojtje në rast sëmundjeje për të gjithë personat në mënyrë të barabartë. Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor është një lloj mbrojtjeje pronësore që u ofron të gjithë qytetarëve, pavarësisht nga gjinia, mosha dhe statusi social, mundësi të barabarta për të marrë kujdes mjekësor. Ai zbatohet përmes një sistemi fondesh (Federal,territoriale) dhe organizata të specializuara. Këto të fundit kryejnë operacione të MHI-së në baza jo-tregtare. Siguruesit janë ndërmjetës midis fondeve dhe institucioneve që ofrojnë shërbime për qytetarët. Organizimi dhe kontrolli mbi të gjithë sistemin kryhet përmes fondacioneve - institucioneve jofitimprurëse që funksionojnë në përputhje me legjislacionin e Federatës Ruse.

CHI financohet nga primet e sigurimit (zbritje nga taksa e vetme në masën 3.6%), pagesa nga buxheti. Në këtë sistem, punëdhënësit veprojnë si sigurues, të cilët duhet të lidhin kontrata në favor të punonjësve, sipërmarrësve individualë dhe organeve qeveritare në të gjitha nivelet.

politika CMI

Ky dokument vërteton të drejtën e një qytetari të Federatës Ruse për të marrë kujdes mjekësor falas sipas programit. Ai përmban informacione për pronarin e policës, numrin e kontratës me kompaninë e sigurimit, një shenjë në lidhjen në një klinikë specifike.

Mund të lëshoni një politikë në çdo kompani sigurimesh të përfshirë në regjistrin CHI. Ajo operon në të gjithë territorin e Federatës Ruse. Në rast të ndryshimit të emrit të plotë, vendbanimit, të dhënave të dokumentit ose ndonjë pasaktësie, polica duhet të ribotohet brenda një muaji. Ju duhet të informoni kompaninë e sigurimit me shkrim për humbjen e policës dhe më pas të vazhdoni me procedurën e zëvendësimit.

Programet e shërbimit

Vëllimi dhe kushtet për marrjen e ndihmës së garantuar përcaktohen me një dokument të veçantë. Programi bazë hartohet nga Ministria e Shëndetësisë dhe miratohet nga qeveria. Tek ajoprogramet territoriale zhvillohen mbi bazën. Ato tregojnë llojet kryesore të sigurimit shëndetësor, sasinë dhe cilësinë e shërbimeve të ofruara, strukturën tarifore, mënyrat e pagesës për ndihmën. Të drejtat e personave të siguruar për të marrë CHI janë të njëjta në të gjithë territorin e Federatës Ruse.

Programi bazë ofron kujdes parësor sanitar, parandalues dhe të specializuar mjekësor për njerëzit me sëmundjet e mëposhtme:

• infektive, parazitare (me përjashtim të sëmundjeve veneriane, tuberkulozit dhe SIDA-s);
• kanceri, lëkura, sëmundjet e sistemit endokrin;
• kequshqyerja, puna e sistemit nervor, gjenitourinar;
• sëmundjet e sistemit të qarkullimit të gjakut;
• sëmundjet e syrit, veshit dhe të frymëmarrjes;
• lëndime;
• sëmundjet e sistemit muskuloskeletor;
• anomali kongjenitale tek të rriturit;
• sistemi imunitar i dëmtuar;
• anomalitë kromozomale;
• shtatzania, lindja dhe aborti.

Programi territorial përfshin:

• lista e sëmundjeve dhe llojeve të ndihmës që u jepet qytetarëve në kurriz të ndarjeve buxhetore dhe fondeve nga fondi territorial i sigurimit mjekësor të detyrueshëm;
• procedura për ofrimin e kujdesit mjekësor për kategori të caktuara të popullsisë;
• lista të barnave dhe produkteve mjekësore vitale, pa të cilat është e pamundur të ofrohet kujdes mjekësor;
• lista e barnave që jepen me recetë pa pagesë ose me 50% zbritje;
• lista e organizatave që marrin pjesënë zbatimin e programit.

Organizatat mjekësore që marrin pjesë në programin territorial mund të ofrojnë shërbime me pagesë:

1. Në kushte të ndryshme nga ato të parashikuara nga programi, duke përfshirë me kërkesë të klientit:

• krijimi i një posti vëzhgimi mjekësor individual për trajtimin në spital;
• përdorimi i barnave jo esenciale.

2. Ofrimi i shërbimeve në mënyrë anonime.

3. Jorezidentë, persona pa shtetësi që nuk kanë një politikë CHI.

4. Kur personi i siguruar aplikon në mënyrë të pavarur, me përjashtim të rasteve urgjente, ndihmë të specializuar.

Shërbimet me pagesë ofrohen më shumë se vëllimet e garantuara të CHI. Kontrata përcakton llojet dhe vëllimet e kujdesit mjekësor, i cili ofrohet pa pagesë. Refuzimi për të lidhur një kontratë nuk duhet të jetë arsye për uljen e cilësisë ose sasisë së shërbimeve të ofruara në kuadër të programit shtetëror.

Sigurim shëndetësor vullnetar

Për të marrë shërbime mjekësore që tejkalojnë minimumin e përcaktuar, duhet të lëshoni një politikë VHI. Midis klientit dhe shoqërisë së sigurimit lidhet një marrëveshje, sipas së cilës, në këmbim të primit të paguar, siguruesi merr përsipër të financojë kostot e trajtimit të një sëmundjeje ose dëmtimi traumatik.

Në varësi të formës së pagesave, dallohen këto lloje të sigurimit mjekësor vullnetar: primar dhe shtesë. Në rastin e parë, ne po flasim për pagesën e kostove të trajtimit (d.m.th., paratë në duart e siguruesitmos e mer). Gjithashtu, sigurimi parashikon pagesën e procedurave që nuk përfshihen në CHI (trajtim eksperimental, shërbime dentare dhe protetike, trajtim kanceri, etj.), dhe kosto indirekte (humbje të të ardhurave për shkak të aftësisë së kufizuar, leje prindërore, etj.).

VHI mund të bëhet individualisht ose kolektivisht. Opsioni i dytë është më i popullarizuar në të gjithë botën. Në këtë rast, i siguruari është ndërmarrja (punëdhënësi), dhe personi i siguruar janë punonjësit e saj. Në përputhje me marrëveshjen, qytetarët mund të marrin ndihmë mjekësore kur ndodhin rrethana të caktuara. Këto lloje të sigurimit shëndetësor në Federatën Ruse funksionojnë në baza vullnetare. Kjo do të thotë, politika blihet me kërkesë të klientit, dhe jo pa dështuar.

Pagesat

Tarifat për VHI llogariten bazuar në statistikat mjekësore, treguesit bazë demografikë (jetëgjatësia, vdekshmëria), sëmundshmëria dhe normat e shtrimit në spital. Pagesa varet nga kohëzgjatja e kontratës. Për një policë vjetore, tarifat llogariten në bazë të përkatësisë së personit të siguruar në një grupmoshë të caktuar. Pagesat bëhen nga kontributet aktuale. Tarifat në kontratat afatgjata marrin parasysh jo vetëm moshën, por edhe faktorët demografikë, statistikat e sëmundshmërisë gjatë afatit të kontratës. Kontributet financojnë pagesat aktuale dhe formojnë rezerva për pagesat e ardhshme.

Tarifa

Sigurimi shëndetësor, qëllimi, llojet e të cilit ishintë konsideruara më herët, synojnë mbrojtjen e interesave pasurore të personave në rast paaftësie. Por VHI i nënshtrohet personave, karakteristikat individuale shëndetësore të të cilëve ndryshojnë nga karakteristikat mesatare dhe gjasat për fillimin e sëmundjes janë më të larta.

Tarifat për politika të tilla janë shumë të diferencuara. Ato ndahen në grupet e mëposhtme në varësi të rezultateve të ekzaminimit mjekësor:

• Grupi 1 - individë praktikisht të shëndetshëm që nuk kanë një trashëgimi të rënduar. Ka fëmijë, ftohje, apendicite, hernie; pa zakone të këqija; nuk punon në industri të rrezikshme.
• Grupi 2 - persona me rrezik të shtuar për të zhvilluar një sëmundje, të rënduar nga trashëgimia me diabet, sëmundje kardiovaskulare, renale dhe tëmth, sëmundje mendore. Ekziston një histori e traumës kraniocerebrale; kanë zakone të këqija; duke punuar me kushte të dëmshme prodhimi.
• Grupi 3 - persona të aftë për punë me sëmundje kronike; abuzimi me pijet alkoolike, marrja e qetësuesve; vuani nga neuroza, hipertensioni, sëmundjet e arterieve koronare pa anginë pectoris.

Normat e tarifave diferencohen nga të gjithë këta tregues dhe llogariten veçmas për secilin drejtim.

Shkelja e të drejtave

Të gjitha llojet e konsideruara të sigurimit shëndetësor funksionojnë në të njëjtat parime. Nëse zbulohet një nga këto fakte, të drejtat e qytetarëve për të marrë kujdes cilësor mjekësor konsiderohen të shkelura:

• ilegalegrumbullimi nga personeli mjekësor i fondeve për dhënien e ndihmës në shumat e parashikuara nga programi shtetëror;
• mbledhja e paligjshme e fondeve në arkën e institucioneve mjekësore për ofrimin e ndihmës, lëshimin e referimeve, recetat për barna;
• blerja e barnave dhe produkteve mjekësore nga lista e miratuar nga programet në kurriz të pacientëve;
• mospërputhje me kushtet e kujdesit mjekësor;
• refuzim për të ofruar ndihmë sipas sigurimit të detyrueshëm mjekësor.

Informacion i detajuar mbi llojet e sigurimeve shëndetësore të disponueshme në një rajon të caktuar mund të merret nga kompania, Fondi Territorial CHI, Komiteti Shëndetësor.

Praktikë ndërkombëtare

Qasja e shërbimeve shëndetësore është një çështje kyçe në çdo vend. Llojet prioritare të sigurimit shëndetësor varen kryesisht nga traditat historike. Në SHBA, të gjitha llojet e sigurimeve shëndetësore financohen nga kontributet vullnetare. Shumica e vendeve nuk kanë një program financimi publik. Për ta, VHI është një domosdoshmëri absolute. Të moshuarit dhe të varfërit marrin pjesë në programet shtetërore. Por për të gjithë personat e punësuar, punëdhënësit paguajnë për politikën VMI. Mbretëria e Bashkuar ka një Shërbimi Shëndetësor Kombëtar. Politikat e VHI janë të dizajnuara në mënyrë të tillë që klientët të mund të paguajnë për trajtimin e paplanifikuar kirurgjik ose të përmirësojnë cilësinë e shërbimeve mjekësore. Në disa vende, në tregun sekondar po zhvillohen lloje të sigurimeve shëndetësore për qytetarët, të cilat synojnë pagesat shtesë që nuk mbulohen nga një policë e rregullt. Programet në Evropëmbështetjen e shtetit. Por burimi më i rëndësishëm i financimit janë politikat e sigurimit të detyrueshëm.